외 래 교 수 신 청 서

인 적 사 항	성 명	국 문						사 진 (반명함) (3Cm * 4Cm)
		영 문
	생 년 월 일	년 월 일			H. P
	현 주 소
	E-mail
근 무 처	기관명(병원명)				요양기관번호
	전 공				직 위
	주 소					전화번호
기 간				학 력 및 경 력
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※ 첨부서류 : 의사면허증 사본 / 전문의 자격증 사본 / 학위증 사본 ※ 임용기간 : 위촉기간 3년은 임용일자의 학기말, 재임용은 의사 여부에 따라 가능합니다. ※ 임용시 만 65세에 달하는 학기말까지 임용 후 당연 면직한다. 20 년 월 일 신청인 : (서명)

※ 보내실곳 : 진료협력팀 담당자(본관 지하1층)/ 전화 : 02-2290-9599, 팩스: 080-293-0019

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20     년       월        일

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